居家养老服务申请表(供参考) |
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编号: |
填表时间: 年 月 日 |
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服务对象 |
姓名 |
性别 |
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年龄 |
民族 |
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身份证号码 |
联系方式 |
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家庭住址 |
所在街道社区 |
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身体状况 |
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代理人 |
姓名 |
性别 |
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年龄 |
与服务对象关系 |
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身份证号码 |
联系方式 |
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家庭住址 |
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申请服务内容:
□家务服务
□助餐服务 □康复护理 □医疗协助 □文化娱乐 □其他: 申请人签字: 年 月 日
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备注:1.申请服务的老年人或代理人须真实地填写登记表; 2.申请服务内容在□处打√,□其他(应在服务机构能力范围); 3.达成服务意愿后应签订服务协议。 |
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老年人基本信息登记表(供参考) |
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编号: |
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填表日期:年 月 日 |
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姓名 |
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性别 |
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近照 |
出生日期 |
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民族 |
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身份证号码 |
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户口所在地 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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人员类别 |
□离退休老人 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他 |
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身体状况 |
□自理 □半自理 □完全不能自理 |
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医疗方式 |
□基本医疗 □商业保险 □自费医疗 □公费医疗 □其他 |
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经济状况 |
月收入□500以下 □500-1000 □1000-2000 □2000以上 |
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婚姻状况 |
□未婚 □已婚 □丧偶 □离异 |
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居住情况 |
□与子女同住 □与亲友同住 □与配偶同住 □独居 |
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政治面貌 |
□中共党员 □民主党派 □群众 |
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宗教信仰 |
□基督教 □佛教 □道教 □伊斯兰教 □其他 |
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原工作单位 |
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联系人 |
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联系电话 |
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老人子女 |
姓名 |
关系 |
工作单位 |
联系方式 |
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第一联络人信息 |
姓名 |
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与老人关系 |
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联系方式 |
固定电话 |
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移动电话 |
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家庭住址 | |||||
备注:每个编号由A、B两个表组成,代表一个家庭,其中A代表男性,B代表女性。如某家庭为05号,男性老人表格编号为5A,女性老人编号为5B。离异或丧偶可按照上述要求只填其中一张表即可。 | |||||
居家养老服务满意度调查表 |
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街道 社区 |
调查时间: |
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被调查者姓名: (与服务对象关系:□本人 □监护人) |
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服务机构:□德福居家养老服务中心 □阳光妈妈社区服务中心 □其他: |
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序号 |
调查内容 |
非常满意 |
满意 |
基本满意 |
不满意 |
1 |
对服务机构的管理是否满意? |
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2 |
对服务机构提供的服务内容是否满意? |
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3 |
对服务机构履行协议的能力是否满意? |
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4 |
对服务机构工作人员的服务态度是否满意? |
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5 |
对服务机构提供的服务设施是否满意? |
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6 |
对服务机构提供服务的及时性和主动性是否满意? |
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7 |
对服务机构工作人员的业务能力是否满意? |
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8 |
对服务人员处理应急问题的能力是否满意? |
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9 |
对服务人员上门服务时的工作效率是否满意? |
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10 |
对服务人员上门服务时的语言和行为表现是否满意? |
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11 |
对服务人员上门服务时的责任心是否满意? |
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其他意见: |
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注:此表调查内容由老年人或监护人填写,在相应的栏目打“√” |
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